Tratamento da DTM: qual é a ordem certa?

Existe mesmo uma ordem certa para tratar a DTM?

Existe, e a questão é menos "qual é o melhor tratamento" e mais "por onde começar". A revisão de etiologias e tratamentos de Nieves del Rio e colegas (2025) organiza o tratamento da disfunção temporomandibular (DTM) como uma escada: cada intervenção é escolhida pelo que atinge — o músculo, a articulação ou o osso — e o degrau de partida é sempre o mais conservador e reversível. A lógica não é arbitrária. A DTM é multifatorial: combina fatores que predispõem (genéticos, hormonais), fatores que a desencadeiam (como o trauma) e fatores que a perpetuam (tensão muscular, stress, sono). Como os tratamentos conservadores agem precisamente sobre os fatores que perpetuam o problema, é por aí que se começa. Escalar cedo demais para o invasivo é tratar a exceção como se fosse a regra — e, num quadro que muitas vezes melhora por si, arrisca-se a atribuir a um procedimento agressivo um alívio que teria acontecido na mesma.

Porque é que se começa sempre pelo conservador?

Porque a maioria das DTM é de origem muscular, não da articulação. A revisão é explícita: o quadro miogénico (dor dos músculos da mastigação) é bastante mais comum do que o artrogénico (problemas dentro da articulação), pelo que a dor que vem do músculo é a que mais se vê na clínica. Daí a primeira linha ser conservadora e dirigida ao músculo e ao comportamento. As intervenções comportamentais — terapia cognitivo-comportamental e gestão do stress — reduziram a dor e melhoraram a forma de lidar com o problema no quadro miogénico. A fisioterapia, com exercícios da mandíbula, mobilização e correção postural, associou-se a melhor amplitude de movimento e menos sensibilidade muscular. São abordagens de baixo risco, reversíveis e que atacam os fatores que mantêm a dor acesa, em vez de mexer irreversivelmente na estrutura. O limite a reter: trata-se de uma síntese narrativa, e os números que cita vêm de estudos individuais heterogéneos, sem uma avaliação formal da qualidade — por isso lê-se a direção do efeito, não a precisão decimal.

A goteira corrige a mordida — ou faz outra coisa?

Esta é a confusão mais comum, e vale a pena desfazê-la. A revisão reporta que as goteiras oclusais alcançaram 60 a 80% de melhoria em dor e função, mas — e é aqui que está o ponto — no quadro miogénico, e enquadradas no alívio de fatores que perpetuam o problema, como a tensão muscular. Por outras palavras: a goteira não está descrita a "corrigir a mordida"; está descrita a baixar a carga sobre o sistema muscular. Ler a goteira como um dispositivo que age sobre o músculo e o comportamento (e não como um aparelho que conserta o encaixe dos dentes) muda o que se espera dela e evita o erro de a usar como se a oclusão fosse a causa a reparar. Quando a goteira ajuda, ajuda sobretudo porque desce a exigência sobre os músculos — não porque acertou um contacto dentário.

E quando o conservador não chega: laser, agulhas, estimulação e toxina botulínica?

Aí sobe-se um degrau, sem sair do alvo muscular e nervoso. No plano farmacológico, os anti-inflamatórios e os relaxantes musculares foram associados a 40 a 60% de redução de dor na DTM aguda em 7 a 10 dias, e as infiltrações de corticosteroide reservam-se para a sinovite, com cautela pelo risco de adelgaçar a cartilagem. Entre as terapias dirigidas, a estimulação elétrica transcutânea (TENS) associou-se a alívio de curto prazo, ligado à libertação de endorfinas; o laser de baixa potência mostrou, em meta-análises, um efeito moderado (tamanho de efeito na ordem de 0,6) na dor miofascial, mais marcado em várias sessões ao longo de 2 a 3 semanas; e a punção seca, sobre os pontos-gatilho dos músculos da mastigação, melhorou a mobilidade e reduziu a dor. A toxina botulínica, em cinco ensaios aleatorizados, reduziu a hiperatividade muscular e a intensidade do bruxismo do sono, com efeito até cerca de 12 semanas — mas a própria revisão a reserva para casos que não respondem às medidas anteriores. O fio condutor é claro: mesmo a escalar, continua-se a tratar o músculo e a aferência, não a forma dos dentes.

Quando entram a cirurgia e as terapias regenerativas?

Só no topo da escada, e para um subgrupo. A cirurgia — artroscopia e reancoragem do disco — foi descrita com 80 a 90% de sucesso, mas dirige-se a problemas estruturais da articulação (deslocamento do disco, aderências), não ao quadro muscular comum. As terapias emergentes — plasma rico em plaquetas, células estaminais e implantes impressos em 3D — surgem reservadas a casos refratários ou com articulação comprometida; mostram promessa, mas grande parte da evidência é pré-clínica ou de estudos isolados. A leitura honesta é que estas opções são poderosas precisamente porque são exceção: aplicá-las antes de esgotar o conservador inverte a ordem que a própria revisão recomenda.

Porque é que a "ordem certa" depende do perfil, e não só da articulação?

Porque a mesma DTM, no exame físico, pode responder de formas diferentes consoante a pessoa. A revisão sublinha o peso dos fatores que perpetuam o problema — o sono (bruxismo do sono e apneia obstrutiva), o stress e a ansiedade — e ainda a dimensão hormonal: a DTM é cerca de quatro vezes mais frequente nas mulheres, e o estrogénio modula o colagénio e a laxidão dos ligamentos, o que ajuda a explicar parte dessa diferença. Nada disto é uma causa única; é um conjunto de moduladores que decidem se o sistema descompensa e como responde. Por isso a "ordem certa" não é uma receita fixa: é uma sequência que se ajusta ao que, em cada pessoa, está a manter a dor — o sono, a tensão, o estado emocional, a carga sobre a articulação. Tratar todos da mesma maneira ignora exatamente aquilo que faz a diferença na resposta.

O que muda na prática clínica?

Muda o ponto de partida. Em vez de perguntar "que contacto há a corrigir?", a pergunta passa a ser "que fatores estão a manter este sistema sensível, e por que degrau começamos?". É uma leitura integrada e feita em equipa: o diagnóstico e o tratamento da DTM são do médico dentista; o INOS, criado pelo fisioterapeuta Leonardo Machado, acrescenta a leitura funcional do corpo — músculos da mastigação, postura cervical, respiração — que tantas vezes acompanha a queixa oral. Na prática, isto significa cruzar o exame da boca com a forma como a pessoa dorme, respira e move o pescoço, e respeitar a escada: primeiro reduzir a exigência sobre a articulação e os músculos com medidas reversíveis, e só depois, se for preciso, escalar. Quando a maioria das DTM é muscular, multifatorial e tende a melhorar, começar pelo reversível não é timidez clínica — é seguir a evidência pela ordem em que ela é mais forte.