Dor na ATM: que sinais preveem a dor

Que sinais se associam à dor da ATM?

No estudo de Proshchenko e colaboradores (2025), com 150 doentes (60 com dor, 90 sem dor), sete sinais associaram-se de forma estatisticamente significativa à disfunção dolorosa da ATM. Por ordem de força de associação (odds ratio, OR):

• Deslocamento mandibular funcionalmente estável — OR 23,6 (IC 95% 10,3–58,9). De longe o mais forte; os autores associam-no ao estreitamento do espaço articular distal, visível em tomografia computorizada em projeção sagital.
• Hipertonia e hipertrofia dos músculos mastigatórios — OR 6,1; presente em 81,7% do grupo com dor contra 42,2% do grupo sem dor.
• Restaurações com morfologia oclusal mal reproduzida — OR 4,1 (95% vs. 82,2%).
• Oclusão não-fixa — OR 3,8 (63,3% vs. 37,8%).
• Amplitude de abertura bucal reduzida — OR 2,7 (48,3% vs. 25,6%).
• Diminuição da altura interalveolar — OR 2,3 (21,7% vs. 10%).
• Desgaste atricional avançado das superfícies oclusais — OR 2,0 (61,7% vs. 44,4%).

O padrão é coerente: o que se associa à dor são variáveis de posição, tónus, estabilidade e função — não de classe ou de morfologia estática.

Porque é que a classe de maloclusão não basta?

No mesmo estudo, um conjunto de variáveis que a intuição clínica costuma associar à dor não discriminou os grupos: o tipo de maloclusão (p = 0,168), os supracontactos (presentes em 100% do grupo com dor e em 94,4% do grupo sem dor; p = 0,987), os defeitos isolados da dentição (p = 0,945), as deformações dentofaciais (p = 0,385) e a parafunção relatada (p = 0,469). A idade e o tratamento ortodôntico prévio também não se associaram; o sexo feminino ficou apenas no limiar (p = 0,058).

Isto não significa que a oclusão seja irrelevante. Significa que a oclusão estática — a fotografia dos contactos e das classes — diz pouco sobre quem tem dor. O sinal está na oclusão lida como função, em movimento e sob carga. É uma distinção que muda o foco da avaliação: da forma para o comportamento do sistema.

O que significa "oclusão não-fixa"?

"Oclusão não-fixa" descreve um fecho sem uma posição de intercuspidação estável e reprodutível — a mandíbula não encontra um ponto de assentamento consistente. No estudo, esta instabilidade associou-se à dor (OR 3,8), em linha com os outros preditores dinâmicos: deslocamento, tónus e perda de altura tendem a co-variar no mesmo doente.

É também a variável que liga este estudo recente a uma tradição de observação muito anterior: a ideia de que o sistema mastigatório procura uma posição de fecho repetível, e que a perda dessa repetibilidade acompanha a disfunção, já estava descrita há décadas (ver a secção seguinte). Vale a pena reter que estas variáveis aparecem juntas. Como a análise foi univariada — testou cada fator isoladamente —, é provável que os valores individuais sobrestimem o efeito de cada um, porque partilham terreno clínico. Mais do que somar ORs, interessa ler o conjunto: posição instável, músculo em sobrecarga, fecho que não assenta.

Esta leitura já aparecia num estudo clássico?

Sim — e conhecer essa raiz ajuda a calibrar a confiança. Há quase meio século, McNamara (1978) avaliou 180 pessoas com e sem dor-disfunção mastigatória, centrando-se numa "posição oclusal mediana": a posição para a qual a mandíbula regressa quando se deixa fechar de forma automática a partir de uma abertura ampla. O que distinguia os doentes não era a classe da mordida — era a instabilidade dessa posição (um fecho que não se repetia de forma consistente), a incoordenação dos músculos elevadores e o prolongamento de reflexos musculares registados por eletromiografia. Quando os sintomas aliviavam, estes sinais tendiam a aproximar-se dos valores de quem não tinha dor.

A direção é exatamente a do estudo de 2025: o sinal informativo está na função — estabilidade do fecho e estado dos músculos —, não na fotografia estática dos contactos. Duas casuísticas separadas por décadas e por métodos diferentes (uma com odds ratios, outra com eletromiografia) apontam para o mesmo lugar. Convergência não é prova, mas é um bom indício de que se está a olhar para a variável certa: o comportamento dinâmico do sistema, não a sua morfologia.

Como observar a posição mandibular e o tónus?

Na avaliação funcional, três observações simples ajudam a situar o caso, sempre em colaboração com o médico dentista, a quem cabe o diagnóstico e o plano:

• Posição e trajeto da mandíbula — observar desvios e deflexões na abertura e no fecho, e se há um assentamento reprodutível.
• Tónus muscular — palpar masséter e temporal procurando hipertonia e hipertrofia, e contrastar lados. É o sinal que, nas duas casuísticas, mais de perto acompanha o quadro doloroso.
• Amplitude de abertura — registar limitações, que no estudo de 2025 se associaram à dor.

Estes sinais não fecham um diagnóstico: orientam a atenção e ajudam a decidir quando faz sentido uma leitura funcional mais detalhada e o encaminhamento. O objetivo é descrever o comportamento do sistema, não prescrever uma intervenção.

Que limites tem esta evidência?

Quatro limites a respeitar, declarados pelos próprios autores ou visíveis no desenho:

• Análise univariada (Proshchenko 2025) — cada fator foi testado sozinho, sem controlar a influência conjunta dos restantes. Os ORs individuais devem ler-se como sinais de direção, não como pesos definitivos.
• Desenho transversal — a dor e os sinais foram observados ao mesmo tempo, pelo que não se estabelece a direção causal. A hipertonia muscular, por exemplo, tanto pode preceder a dor como ser sua consequência.
• O estudo histórico é ainda mais frágil — McNamara (1978) não tinha grupo de controlo com tratamento simulado nem cegamento, e os reflexos que mediu são sensíveis à própria dor; por isso não permite separar "oclusão" de "dor" como origem das alterações. Serve como convergência de direção, não como prova de mecanismo.
• Amostras de conveniência — em ambos os estudos, só doentes que procuraram cuidados dentários. Há ainda, no estudo de 2025, uma inconsistência interna no relato dos sons articulares (intervalo de confiança e valor-p divergentes), que aconselha prudência com esse sinal.

Em suma: associação, não causa. O valor desta evidência está em mostrar, em casuísticas dentárias e ao longo de décadas, que os sinais dinâmico-funcionais acompanham a dor melhor do que a morfologia estática.

Quando justifica leitura funcional e encaminhamento?

Quando o quadro reúne deslocamento mandibular, músculo em sobrecarga e fecho instável — sobretudo com abertura limitada —, faz sentido uma leitura funcional integrada e a articulação com o médico dentista, e com outras disciplinas quando indicado. Não para "corrigir a oclusão" de imediato, mas para descrever o comportamento do sistema antes de decisões irreversíveis.

É exatamente esta a lógica do trabalho do INOS junto das clínicas: somar à leitura dentária uma avaliação funcional do sistema, de par para par.