O bruxismo ainda é uma doença? O que mudou na definição

Porque é que o bruxismo foi tratado como «parafunção»?

Durante muitas décadas, o bruxismo foi descrito de forma simples: o ato de ranger os dentes durante o sono, ligado ao desgaste dentário e atribuído a interferências na mordida. A palavra «parafunção» carregava já um juízo — função desviada, hábito nocivo a corrigir. Foi essa moldura que orientou grande parte da clínica: encontrar desgaste, presumir bruxismo, procurar a culpa na oclusão.

A partir de meados dos anos 1990, os estudos de laboratório do sono mudaram o retrato. O bruxismo do sono passou a ser descrito como parte de uma resposta de despertar (arousal) do sono, com uma ativação rítmica dos músculos mastigatórios — a chamada RMMA — registada por polissonografia. O fenómeno passou a ler-se como tendo origem central, no sistema nervoso, e não como uma reação local a um contacto dentário.

O que mudou na definição de bruxismo?

Dois consensos internacionais marcaram a viragem. Em 2013, o bruxismo foi definido como uma atividade repetitiva dos músculos mandibulares — apertar ou ranger os dentes, ou fazer força e projetar a mandíbula — com duas manifestações circadianas: durante o sono e em vigília. Em 2018, as definições de bruxismo do sono e de vigília foram separadas e, sobretudo, mudou o enquadramento: em pessoas saudáveis, o bruxismo não deve ser visto como um distúrbio, mas como um comportamento que pode ser fator de risco e/ou protetor para certas situações clínicas.

Há ainda uma consequência prática importante: deixou de fazer sentido classificar o bruxismo como simplesmente «presente» ou «ausente» a partir de um ponto de corte. A recomendação passou a ser avaliá-lo num continuum de atividade muscular, por auto-relato e por métodos instrumentais como a eletromiografia. É uma mudança de vocabulário, mas também de atitude clínica. Os autores propõem inclusive abandonar o termo «parafunção» a favor de «atividade muscular», para reduzir tratamentos desnecessários; e admitem — como possibilidade, não como facto demonstrado — que o bruxismo possa ter relevância fisiológica ou até protetora, por exemplo na sua relação com a via aérea durante o sono.

O desgaste dentário prova que há bruxismo?

Este é um dos achados mais úteis da revisão. Ao cruzar os critérios de bruxismo do sono medidos por polissonografia com o desgaste dentário, o desgaste mostrou alta sensibilidade (94%) e alto valor preditivo negativo (99%): a sua ausência ajuda a afastar bruxismo. Mas o valor preditivo positivo ficou baixo e muito variável — entre 26% e 71%.

Por outras palavras, encontrar desgaste não confirma que exista bruxismo ativo. O desgaste pode ter outras origens — a erosão por refluxo, por exemplo — e refletir uma história antiga, já estabilizada, e não uma atividade presente. Lê-lo automaticamente como «prova» de bruxismo é exceder o que os dados sustentam. Faz mais sentido tratá-lo como um sinal a investigar do que como um diagnóstico fechado.

O bruxismo causa dor na articulação e nos músculos?

A relação entre bruxismo do sono e dor da articulação ou dos músculos foi, na revisão, francamente inconsistente. Num estudo, o bruxismo surgiu em 63,3% dos casos com dor miofascial, contra 33,3% dos controlos — uma associação fraca, com p=0,04. Noutros, não se encontrou associação nenhuma. E em vários apareceu a relação inversa: menos episódios de bruxismo em quem tinha dor, por exemplo 8,0 contra 6,2 episódios por hora. Num grupo com disfunção temporomandibular, a prevalência de bruxismo medido por polissonografia foi de apenas 17,3%, abaixo do esperado. Houve ainda um estudo em doentes com complicações de implantes, em que 6 de 19 (31,5%) eram bruxers — mas sem grupo de comparação e sem análise estatística, o que impede qualquer conclusão.

A divergência aparece mesmo entre estudos do mesmo grupo de investigadores. A leitura honesta é a de associação, não de causa: o bruxismo do sono, tal como é medido hoje, não prediz de forma fiável a dor. São, além disso, estudos pequenos, heterogéneos e de desenho transversal, sem meta-análise possível — o que reforça a prudência na interpretação.

A mordida ainda é considerada a causa do bruxismo?

Não, e este é talvez o ponto com mais impacto para a clínica. A própria revisão afirma que o clínico não deve continuar a ver o bruxismo como uma atividade que decorre de interferências oclusais. O gerador do bruxismo do sono é central, ligado aos microdespertares do sono, e não um reflexo a um contacto dentário «a mais». Parte da confusão na literatura veio, aliás, de usar pontos de corte de polissonografia — criados para fins de investigação — como se fossem um teste de «tem ou não tem», o que ajudou a gerar resultados contraditórios e a alimentar conclusões precipitadas.

Isto não torna a leitura da oclusão inútil — torna-a mais modesta e mais dinâmica. Em vez de procurar na forma estática da mordida a causa do bruxismo, faz mais sentido observar como o sistema mastigatório se comporta, em conjunto com outros sinais. Um vocabulário dinâmico — o bruxismo associa-se a, co-varia com, modula-se sob desafio — descreve melhor o fenómeno do que «a mordida causa» ou «ajustar a mordida resolve».

O que fazer na prática clínica?

Da revisão saem algumas orientações sóbrias. Primeiro, não ler o desgaste dentário como prova de bruxismo ativo nem assumir que a oclusão o explica: o desgaste é um sinal a contextualizar, não um diagnóstico. Segundo, e talvez o mais relevante, um desgaste marcado pode ser um sinal indireto que justifica atenção ao sono e à respiração — incluindo o rastreio de perturbações respiratórias do sono e o devido encaminhamento. Os autores chamam ainda a atenção para a prudência com goteiras quando há suspeita de apneia, já que certos dispositivos podem ter efeito desfavorável na via aérea.

No fundo, trata-se de trocar uma pergunta fechada — «há bruxismo, logo há que mexer na mordida» — por uma leitura aberta e funcional: o que está a acontecer no sono, na respiração e no tónus muscular, e como esses sinais se articulam. O diagnóstico e o tratamento são sempre do médico dentista e, quando indicado, da medicina do sono. O papel de quem faz uma leitura funcional, como o fisioterapeuta, é integrar estes sinais e devolvê-los ao circuito clínico, não substituí-lo.