Aumentar a dimensão vertical de oclusão é seguro?

Porque é que se temia mexer na dimensão vertical de oclusão?

Durante décadas, parte da literatura protética assumiu que a dimensão vertical de oclusão — a distância entre os maxilares quando os dentes ocluem — era uma constante fixada para a vida. Daí decorria um receio: qualquer aumento interferiria com a fisiologia do sistema mastigatório e ultrapassaria a capacidade de adaptação do doente, gerando hiperatividade muscular, forças oclusais elevadas, bruxismo e disfunção temporomandibular. É uma ideia intuitiva — se o sistema está "calibrado" a uma altura, mexer nela parece arriscado.

A revisão narrativa de Abduo e Lyons (2012), no Australian Dental Journal, organiza a evidência que foi acumulando contra esta leitura rígida. O retrato que emerge é outro: o de um sistema que se reequilibra. Convém, ainda assim, nomear o limite logo à partida — trata-se de uma revisão narrativa, apoiada em ensaios pequenos e na maioria sem grupo de controlo. O sinal converge entre estudos independentes, mas a força de cada peça isolada é modesta.

O que dizem os ensaios sobre a adaptação?

Vários ensaios aumentaram a DVO em 4 a 5 mm interincisais e seguiram os doentes ao longo do tempo. O padrão repete-se: ausência de má-adaptação ou de reações patológicas, e sintomas — quando surgem — de natureza autolimitada, resolvendo-se tipicamente em cerca de duas semanas, sendo o ceceio o mais comum. Num caso de não-adaptação descrito, a causa provável foi o desenho volumoso do aparelho, e não o aumento da DVO em si.

O estudo retrospetivo de Ormianer e Palty (2009) acompanhou 30 doentes com a DVO aumentada até 5 mm em reabilitações de arcada completa, sobre dentes ou implantes, com adaptação geral. Daqui os autores extraem uma reformulação importante: a DVO fisiológica ocorre numa gama — comummente designada zona de conforto — e não a um nível constante. Por outras palavras, o sistema tolera um intervalo, e reorganiza-se dentro dele.

Como se faz essa reorganização? A evidência aponta para dois mecanismos, conforme o tipo de cobertura. Na cobertura de arcada completa, a recidiva da DVO ao fim de dois anos foi mínima, compatível com alongamento e relaxamento musculares. Na cobertura parcial, Dahl e Krogstad (1985) observaram estabilização por via dentoalveolar — intrusão dos segmentos em oclusão e extrusão dos não-oclusais. Em ambos os casos, o sistema não "resiste" passivamente: ajusta-se de forma ativa.

Existe uma dimensão vertical certa para medir?

Este é um dos pontos mais úteis da revisão. As técnicas clássicas para estimar a perda de DVO — espaço livre interoclusal a partir da posição de repouso, altura dos incisivos, avaliação fonética, aparência facial, cefalometria, eletromiografia — têm, em conjunto, fiabilidade limitada, e nenhuma se demonstrou mais exata do que outra.

A posição de repouso mandibular, em particular, ilustra bem o problema: varia no mesmo indivíduo conforme a atividade e a fadiga muscular, perde dimensão em paralelo com a perda de DVO (subestimando-a), ocorre numa zona e não a um nível específico, e é avaliada de forma inconsistente entre clínicos. A consequência prática que os autores retiram é direta — a magnitude do aumento da DVO não deve ser determinada por estes índices, mas pelas necessidades restauradoras e estéticas concretas.

Aumentar a mordida desencadeia disfunção temporomandibular?

É a pergunta que mais ansiedade gera, e a resposta da revisão é tranquilizadora, com a devida cautela. A prevalência de disfunção temporomandibular ronda os 7% a 10% e afeta sobretudo adultos jovens e de meia-idade — um grupo que tipicamente não sofre de perda significativa de DVO. A atrição dentária não se associa a maior prevalência de disfunção, e não há evidência convincente de relação entre a DVO e a disfunção temporomandibular.

Isto não é um convite à ligeireza. Os autores recomendam cautela nos doentes que já têm disfunção temporomandibular: nesses casos, a estabilização prévia com um aparelho removível precede qualquer procedimento irreversível, podendo o aumento pretendido ser incorporado no aparelho e só depois convertido em restauração. A leitura honesta é de associação ausente em condições normais, não de garantia absoluta em todos os perfis.

Fixo ou removível: o que muda na adaptação?

A revisão distingue os dois meios. Em doentes sem disfunção temporomandibular, os estudos com próteses fixas mostraram menor severidade sintomática do que os que usaram aparelhos removíveis — atribuível ao facto de a restauração fixa mimetizar a morfologia natural, reduzir o volume e interferir menos com a fala. Por isso, os autores consideram que a goteira removível para aumentar a DVO em doentes sem disfunção não está indicada, por poder gerar sintomas relacionados com o próprio aparelho.

Uma exceção merece nota: nas próteses suportadas por implantes, observaram-se episódios de aperto e ranger prolongados, até 2 a 3 meses, atribuídos à ausência de retroalimentação sensorial do ligamento periodontal. É um lembrete de que a aferência dentária participa na adaptação — quando falta, o reequilíbrio demora mais.

A estética da face deve guiar a decisão?

Aqui a revisão é prudente. Embora a perda de DVO se associe a alterações do perfil e dos tecidos faciais, não há evidência convincente de que aumentar a DVO em indivíduos dentados reverta de forma fiável essas alterações morfológicas. A exposição dentária pode melhorar ao baixar o plano oclusal maxilar, mas a face, por si só, não é um guia seguro para decidir quanto aumentar.

A conclusão dos autores é sóbria: o aumento da DVO deve assentar na necessidade de obter restaurações funcionais e esteticamente aceitáveis — estrutura dentária remanescente, espaço para o material restaurador, variáveis oclusais — minimizando a magnitude. Como cerca de 2 mm de espaço bastam para o material restaurador e 4 mm interarcada para uma reabilitação completa, aumentos superiores a 5 mm raramente estão indicados.

O que isto muda na leitura funcional?

Lido pela lente integrativa do INOS, o dado mais interessante não é o número, é o comportamento do sistema. A DVO — o parâmetro mais aparentemente estático que existe, uma distância entre dois pontos — revela-se, na prática, uma gama dinâmica dentro da qual a musculatura e a articulação se recentram. Isto reforça uma forma de olhar: a oclusão útil de ler não é a fotografia estática dos contactos, mas o comportamento neuromuscular sob função, que se adapta e reequilibra.

Na prática, três posturas ajudam. Primeiro, não tratar a DVO como um valor sagrado a recuperar com precisão milimétrica: o sistema tolera um intervalo. Segundo, basear a decisão na necessidade restauradora real e não em índices de medição frágeis ou em argumentos estéticos que a evidência não cobre. Terceiro — e central — lembrar que o diagnóstico, a indicação e a execução são sempre do médico dentista; a leitura funcional do sistema mastigatório acompanha essa decisão, ajuda a observar como o doente adapta, mas não a substitui. Vocabulário dinâmico — adapta-se, reequilibra-se, modula sob função — descreve isto melhor do que causa ou corrige.